Q.1
Fornavn
Etternavn
Q.2
Fødselsdato:
MM
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
/
DD
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
YYYY
Q.3
Kjønn:
*
Kvinne
Mann
Q.4
E-post:
*
Email
Q.5
Bekreft e-post:
*
Email
Q.6
Telefonnr. : (Dette er valgfritt)
+47
Q.7
Bosted:
Postnr/Sted
Q.8
Familie/samboer/barn:
Q.9
Har du blitt diagnostisert med en bestemt diagnose? Hva/når?
Q.10
Har du noen andre diagnoser, utfordringer eller helseproblemer?
Q.11
Hvordan er din nåværende jobbsituasjon?
Q.12
Om du er jobbsøker, hva slags jobber søker du?
Q.13
Har du arbeidserfaring?
Q.14
Har du utdannelse?
Q.15
Har du noen hobbyer/ interesser?
Q.16
Hvor fikk du høre om prosjektet?
Q.17
Fortell litt om livet ditt: (Dette er valgfritt)
Q.18
Kryss av én av boksene:
*
Jeg søker selv
Jeg søker på vegne av noen andre.
Q.19
Hvis jeg har søkt på vegne av noen andre, mitt navn og telefonnr: